OK zur elektronischen Übermittlung

Ahmet Cetindere
Allgemeinmedizin, ärztl. Osteopathie, Chirotherapie
NHV, Akupunktur, Balneologie, Palliativmedizin
Bahnhofstr.8
31707Bad Eilsen
05722-85114 05722-981420

Einwilligungserklärung zur elektronischen Übermittlung von Gesundheitsdaten zum Notfallmanagement (Erfassung Notfalldaten auf Gesundheitskarte)

Ich wurde darüber informiert und willige ein, dass ein Arzt der Praxis Cetindere personenbezogene Daten von mir zu Zwecken der Behandlung/Weiterbehandlung durch andere Ärzte auf elektronischem Weg (über die Praxissoftware MCS Isynet) auf meine Gesundheitskarte (Versichertenkarte) übertragen wird.

Die Ärzte und zugehörige Praxismitarbeiter dürfen die Daten des Notfallmanagement erstellen, auslesen und verändern.

Dazu gehören:

Vorerkrankungen

Medikamente

Allergien Notfallkontakt

Besondere Hinweise

Die Erfassung erfolgt nur auf meinen ausdrücklichen Wunsch: wenn ich diese ablehne, wird die Übermittlung der Daten nicht erfolgen; daraus entstehen mir keine Nachteile.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich der elektronischen Übertragung der Daten freiwillig zustimme und mit der Erhebung und Verarbeitung meiner Daten in dem erforderlichen Umfang einverstanden bin. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.