Übermittlung von Patientendaten

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Ahmet Cetindere
Allgemeinmedizin, ärztl. Osteopathie, Chirotherapie
NHV, Akupunktur, Balneologie, Palliativmedizin
Bahnhofstr.8
31707Bad Eilsen
05722-85114 05722-981420

Einverständniserklärung
Zur Erhebung/Übermittlung von Patientendaten
Gem. § 73 Abs. 1 b SGB V

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Ich erkläre mich einverstanden, dass

• Mein behandelnder Arzt/ Hausarzt meine Behandlungsdaten und Befunde zum Zweck der der Dokumentation und der weiteren Behandlung an meinen Hausarzt oder andere Fachärzte bei Anforderung übermittelt.

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten an externe Auftragnehmer (Labor, externe Konsiliarlabore) und zur Abrechnung der Laborleistung durch eine autorisierte Abrechnungsstelle an Dritte weitergegeben werden.

Ich erkläre mich damit einverstanden, das der mich behandelnde Arzt/ Hausarzt bei anderen Ärzten oder Leistungserbringern die für meine Behandlung erforderlichen Behandlungsdaten und Befunde anfordert und für die Zwecke der von meinem behandelnden Arzt zu erbringenden ärztlichen Leistungen verarbeitet und nutzt.

Mein Hausarzt ist:

Ich versichere, dass ich den Text und die Fragen gelesen und auch verstanden habe. Die Antworten habe ich richtig eingegeben. Ja

Bad Eilsen den

Unterschrift Patient

Datenschutz * Ich stimme der Verarbeitung meiner Daten gemäß der Datenschutzerklärung zu.

Hinweis: Für andere als die o.g. Zwecke darf mein behandelnder Arzt meine Behandlungsdaten und Befunde nicht übermitteln, verarbeiten und nutzen.